Kierowanie dzieci do młodzieżowych ośrodków socjoterapii (MOS) - wniosek o skierowanie do MOS

W celu skierowania dziecka do młodzieżowego ośrodka socjoterapii rodzicie/opiekunowie prawni powinni wypełnić wniosek OK-15 znajdujący się w poniżej zamieszczonym pliku doc.

Przepisy o ochronie danych osobowych nakładają obowiązek informacyjny, który stanowi, iż każdy administrator danych osobowych, który zbiera dane osobowe jest zobligowany do podania osobie, której dane dotyczą szeregu informacji wskazanych w przepisach. Poniższa klauzula informacyjna OK_13. dotyczy realizowanej ochrony danych osobowych podczas kierowania dzieci do młodzieżowych ośrodków socjoterapii (MOS), proszę o zapoznanie się z jej treścią:

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016), zwanego dalej RODO informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych dziecka jest Starostwo Powiatowe w Górze reprezentowane przez Starostę Górowskiego, z siedzibą w: 56-200 Góra ul. Adama Mickiewicza 1, NIP: 693-18-38-688, Regon: 411 116 871, tel. 65/544 39 00, e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

2. Inspektorem ochrony danych w Starostwie Powiatowym w Górze jest Tomasz Wadas.
W sprawach związanych z danymi osobowymi można się kontaktować się z Inspektorem ochrony danych w Starostwie Powiatowym w Górze pod adresem e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

3. Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe dziecka przetwarzane będą w celu skierowania dziecka do MOS.

4. Pani/Pana dane osobowe, z wyłączeniem danych udostępnianych dobrowolnie, oraz dane osobowe dziecka będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO (przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze) oraz art. 127 ust. 13 i 15 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r., poz. 996 z późn. zm.), a także art. 6 ust. 1 lit. a (RODO) (osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów) w zakresie danych osobowych udostępnianych dobrowolnie (numer telefonu).

5. Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe dziecka mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być:
1) podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa;
2) podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające).

6. Pani/Pana dane osobowe, z wyłączeniem danych osobowych udostępnianych dobrowolnie, oraz dane osobowe dziecka będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu przetwarzania oraz przez okres wynikający z przepisów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
Dane podawane dobrowolnie będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu przetwarzania lub do wycofania przez Panią/Pana wyrażonej zgody na przetwarzanie danych osobowych.

7.1. W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo:
1) żądać od administratora:
a) dostępu do swoich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka,
b) ich sprostowania,
c) ograniczenia przetwarzania;
2) wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.2. W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych podawanych dobrowolnie (numer telefonu) przysługuje Pani/Panu prawo:
1) żądać od administratora:
a) dostępu do swoich danych osobowych,
b) ich sprostowania,
c) usunięcia,
d) ograniczenia przetwarzania;
2) do przenoszenia swoich danych osobowych;
3) wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
4) do wycofania w dowolnym momencie zgody na przetwarzanie swoich danych osobowych z tym, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych, z wyłączeniem danych udostępnianych dobrowolnie, oraz danych osobowych dziecka jest wymogiem ustawowym.
Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości skierowania dziecka do MOS.
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych - numer telefonu - jest dobrowolne.
Konsekwencją niepodania tych danych osobowych będzie utrudnienie w komunikowaniu się z Panią/Panem.

9. Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe dziecka nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.



Plik do pobrania: ok-15_wniosek_o_skierowanie_do_mos.doc